CUPRINS
Pietre la rinichi
CUPRINS
Litiaza renală: de ce apare, când este necesar tratamentul și cum alegem soluția potrivită
NOTIUNI GENERALE
DEFINITIE
PE SCURT
Litiaza renală înseamnă formarea unor calculi — numiți popular pietre — la nivelul rinichilor.
Unele pietre rămân în rinichi mult timp fără să producă simptome și pot fi doar supravegheate. Altele migrează pe ureter, canalul prin care urina ajunge din rinichi în vezică, și pot provoca dureri intense sau blocarea drenajului urinii.
Ecografia este frecvent primul pas al evaluării, dar oferă mai ales informații orientative. Pentru confirmarea diagnosticului și alegerea conduitei este adesea necesar un examen CT nativ, care ne arată exact unde se află piatra, cât este de mare, cât de densă este și dacă produce obstrucție.
Nu orice piatră trebuie operată. Uneori este suficientă supravegherea. În alte situații, putem aștepta eliminarea spontană sau putem recomanda un tratament medicamentos. Dacă piatra crește, produce simptome persistente, infecții sau pune rinichiul în pericol, discutăm o procedură activă.
Alegerea nu se face doar după dimensiune. Contează poziția, densitatea, anatomia rinichiului, prezența unei infecții, istoricul pacientului și impactul asupra vieții de zi cu zi.
SIMPTOMATOLOGIE
Cui i se adresează tratamentul?
Manifestările diferă mult de la un pacient la altul.
Pietrele aflate în rinichi pot fi descoperite întâmplător, la o ecografie sau la un examen CT efectuat din alt motiv.
Atunci când o piatră migrează pe ureter și blochează drenajul urinii, poate apărea colica renală:
- durere intensă în zona lombară;
- durere care iradiază spre abdomenul inferior, zona inghinală sau organele genitale;
- greață și vărsături;
- nevoia frecventă de a urina;
- usturime la urinare;
- sânge în urină;
- agitație și dificultatea de a găsi o poziție confortabilă.
Intensitatea durerii nu indică întotdeauna dimensiunea pietrei. O piatră foarte mică poate produce o colică severă dacă blochează ureterul, iar un calcul renal mai mare poate rămâne o perioadă fără simptome.
CAUZE
Care pot fi cauzele?
De ce apar pietrele la rinichi?
Formarea calculilor nu are întotdeauna o singură cauză.
Riscul poate fi influențat de:
- hidratarea insuficientă;
- pierderile importante de lichide prin transpirație;
- alimentația bogată în sare;
- consumul excesiv de proteine animale;
- anumite afecțiuni metabolice sau hormonale, precum obezitatea, diabetul, guta ori hiperfuncția glandelor paratiroide;
- infecțiile urinare repetate;
- unele boli digestive cu malabsorbție;
- intervențiile chirurgicale digestive sau bariatrice;
- anumite medicamente;
- istoricul familial;
- anatomia particulară a tractului urinar.
Uneori, piatra apare după o combinație de factori aparent mici, nu după o singură greșeală alimentară.
DIAGNOSTIC
Unde se pot afla pietrele?
Pietrele se formează cel mai frecvent în rinichi.
De aici, pot rămâne pe loc sau se pot deplasa pe ureter:
- în rinichi, fără să blocheze drenajul;
- în ureterul superior, aproape de rinichi;
- în ureterul mijlociu;
- în ureterul inferior, aproape de vezica urinară;
- în vezica urinară, în anumite situații.
Poziția influențează atât simptomele, cât și alegerea conduitei. O piatră mică aflată aproape de vezică are șanse mai mari să se elimine spontan decât una situată aproape de rinichi.
Cum stabilim diagnosticul?
Cum stabilim diagnosticul?
Evaluarea începe cu discuția despre simptome, istoricul medical și examenul clinic.
Investigațiile pot include:
- ecografie de aparat urinar;
- tomografie computerizată fără substanță de contrast — CT nativ;
- analize de sânge;
- sumar de urină;
- urocultură;
- evaluare metabolică, în situații selectate.
Ecografia este accesibilă, nu iradiază și poate evidenția dilatarea rinichiului sau o parte dintre calculii renali. Totuși, are limite importante: pietrele mici, calculii aflați pe ureter și dimensiunea exactă a acestora pot fi dificil de evaluat ecografic.
CT-ul nativ este investigația care confirmă diagnosticul și permite stabilirea planului terapeutic. Examinarea acoperă abdomenul și pelvisul și se efectuează, ori de câte ori este posibil, cu un protocol cu doză redusă (low-dose), pentru a limita expunerea la radiații. Acesta ne oferă informații despre:
- localizarea exactă a pietrei;
- dimensiunea și numărul calculilor;
- densitatea pietrei;
- gradul de blocare a drenajului;
- anatomia tractului urinar;
- alegerea metodei potrivite.
Atunci când este planificată o intervenție și anatomia sistemului colector trebuie evaluată mai detaliat, pot fi necesare investigații suplimentare.
INVESTIGATII
Tipologie
-
Ce tipuri de calculi există?
Nu toate pietrele sunt la fel.
Cele mai frecvente categorii sunt:
- calculii de oxalat de calciu;
- calculii de fosfat de calciu;
- calculii de acid uric;
- calculii formați în contextul unor infecții urinare;
- calculii de cistină, mai rari și asociați unei predispoziții genetice.
Calculii de calciu (oxalat și fosfat de calciu) sunt de departe cei mai frecvenți — reprezintă aproximativ 80% din total.
Compoziția calculului contează, deoarece influențează riscul de recidivă și măsurile de prevenție.
Atunci când este posibil, fragmentele eliminate spontan sau extrase în timpul intervenției sunt trimise pentru analiză.
Mai multe informații găsiți pe pagina dedicată: Tipurile de calculi renali: cum se formează și cum pot fi preveniți [link intern].
IMPACT ASUPRA CALITATII VIETII
Ce pietre pot fi supravegheate?
Nu orice calcul renal necesită intervenție imediată.
Pentru anumite pietre aflate în rinichi, fără simptome și fără blocarea drenajului urinii, supravegherea este o opțiune reală.
Putem lua în calcul urmărirea pentru calculii:
- aflați în rinichi, nu blocați pe ureter;
- fără simptome sau cu simptome minime;
- fără infecții urinare repetate;
- fără dilatarea semnificativă a rinichiului;
- fără afectarea funcției renale;
- fără creștere progresivă la controale;
- care pot fi urmăriți în siguranță prin investigații periodice.
Istoricul natural al calculilor renali asimptomatici nu este însă perfect predictibil.
Pentru pietrele caliceale inferioare, asimptomatice, sub 10 mm, există date care susțin urmărirea anuală. Dacă piatra crește, intervalul dintre controale trebuie redus.
O procedură activă intră în discuție dacă:
- piatra crește;
- apare durerea;
- apare o obstrucție nouă;
- apar infecții urinare;
- există sânge persistent în urină;
- pacientul are un risc crescut de formare a calculilor;
- situația profesională sau personală face dificilă supravegherea;
- pacientul preferă intervenția după discutarea avantajelor și riscurilor.
Nu există o regulă unică pentru toată lumea.
O piatră mică, stabilă și asimptomatică poate fi urmărită. O piatră aparent mică, dar asociată cu infecție, creștere sau obstrucție, poate necesita intervenție.
Se poate elimina piatra fără operație?
Uneori, da.
Această discuție este relevantă mai ales atunci când piatra a migrat pe ureter.
Șansele de eliminare spontană depind în principal de:
- dimensiunea pietrei;
- poziția acesteia pe ureter;
- gradul de blocare a rinichiului;
- intensitatea simptomelor;
- prezența sau absența unei infecții;
- particularitățile fiecărui pacient.
Datele din literatură ne ajută să estimăm aceste șanse. Într-un studiu pe pietre ureterale urmărite prin CT, probabilitatea de eliminare spontană a scăzut pe măsură ce lățimea pietrei a crescut:
- aproximativ 98% pentru pietrele de cel mult 3 mm;
- aproximativ 81% pentru pietrele de 4 mm;
- aproximativ 65% pentru pietrele de 5 mm;
- aproximativ 33% pentru pietrele de 6 mm;
- sub 10% pentru pietrele de minimum 6,5 mm.
Sursă: Jendeberg J, Geijer H, Alshamari M, Cierzniak B, Lidén M. „Size matters: the width and location of a ureteral stone accurately predict the chance of spontaneous passage”, European Radiology, 2017;27(11):4775–4785 — rate de eliminare spontană la 20 de săptămâni, în funcție de lățimea calculului evaluată prin CT.
Aceste procente sunt orientative. Contează și poziția: o piatră aflată aproape de vezica urinară are șanse mai mari să se elimine spontan decât una situată aproape de rinichi.
În anumite situații, medicul poate recomanda un tratament medicamentos expulsiv, care poate crește șansele de eliminare.
Cât timp putem aștepta eliminarea spontană?
Dacă piatra are șanse rezonabile să se elimine singură și nu există complicații, putem urmări evoluția pentru o perioadă limitată.
În general, așteptarea este rezonabilă timp de aproximativ două până la patru săptămâni. Durata exactă se stabilește individual, în funcție de dimensiunea și poziția pietrei, intensitatea durerii, gradul de blocare a rinichiului și rezultatele analizelor.
Nu este recomandat să așteptăm la nesfârșit.
Dacă piatra nu s-a eliminat, nu s-a deplasat sau continuă să producă simptome după câteva săptămâni, reevaluăm situația și discutăm o soluție activă.
Dacă apar febră, frisoane, durere necontrolată sau afectarea funcției renale, nu mai așteptăm eliminarea spontană.
Când este o urgență?
Solicitați rapid evaluare medicală dacă apar:
- febră;
- frisoane;
- stare generală alterată;
- durere lombară severă care nu răspunde la tratament;
- vărsături persistente;
- imposibilitatea de a urina;
- scăderea importantă a cantității de urină;
- durere la un pacient cu un singur rinichi funcțional;
- simptome importante la o pacientă însărcinată;
- durere și febră la un pacient cu imunitate scăzută.
O piatră care blochează ureterul și se asociază cu infecție poate deveni o urgență urologică.
În această situație, prioritatea este drenarea rinichiului, de obicei prin montarea unei sonde JJ sau, dacă acest lucru nu este posibil în siguranță, prin nefrostomie.
TRATAMENT
Ce presupune tratamentul?
Conduita depinde de poziția, dimensiunea și densitatea pietrei, de anatomia tractului urinar și de situația clinică.
Opțiunile pot include:
- supravegherea;
- tratamentul medicamentos;
- litotriția extracorporeală cu unde de șoc;
- ureteroscopia semirigidă;
- ureteroscopia flexibilă;
- nefrolitotomia percutanată;
- în situații rare, intervenții laparoscopice, robotice sau deschise.
Pentru multe pietre de pe ureter și pentru calculi renali atent selectați, ureteroscopia este adesea cea mai potrivită alegere atunci când o piatră trebuie tratată activ — rezolvă piatra cu o rată mare de succes, fără incizie și cu recuperare rapidă.
Litotriția extracorporeală poate fi potrivită pentru anumite pietre mici, cu densitate redusă și poziție favorabilă.
Nefrolitotomia percutanată poate fi o alegere mai potrivită pentru unele pietre renale voluminoase sau complexe.
Alegerea nu se face automat după o singură măsurătoare. Riscurile și beneficiile fiecărei variante trebuie puse în balanță împreună cu medicul curant.
OPTIUNI DE TRATAMENT
DESCRIERE POSTOPERATORIE
Pietrele pot reapărea?
Da.
Tratamentul unei pietre nu se termină întotdeauna odată cu îndepărtarea ei.
Atunci când este posibil, calculul eliminat spontan sau extras în timpul intervenției este trimis pentru analiză.
Compoziția pietrei ne ajută să înțelegem de ce s-a format și ce măsuri pot reduce riscul de recidivă.
În funcție de situație, pot fi recomandate:
- analize de sânge;
- analize de urină;
- evaluare metabolică;
- măsurarea pH-ului urinar;
- recoltarea urinii timp de 24 de ore;
- recomandări alimentare;
- tratament medicamentos;
controale imagistice periodice.
De ce prevenția este cea mai importantă parte a tratamentului ?
Îndepărtarea unei pietre rezolvă problema de moment, dar nu și tendința organismului de a forma pietre. Odată ce un pacient a format o piatră, riscul de a forma alta în următorii 5–10 ani depășește 50%, în lipsa unor măsuri clare de prevenție.
De aceea prevenția nu este un adaos opțional, ci partea cea mai importantă a tratamentului pe termen lung. Episoadele repetate de obstrucție și intervențiile pot afecta în timp funcția rinichiului, iar litiaza este uneori și un semnal al stării metabolice generale — greutate, diabet, gută, acid uric crescut.
A trata litiaza înseamnă să ne ocupăm inclusiv de reglajul fin al modului în care rinichii produc urina — uneori împreună cu medicul nefrolog supraspecializat — nu doar să scoatem piatra de azi.
RECUPERARE
Cum prevenim recidiva?
Prevenția se adaptează fiecărui pacient. Unele măsuri ajută aproape pe oricine a făcut o piatră; altele depind de tipul calculului și de analize.
Măsuri utile celor mai mulți pacienți
Cea mai importantă este hidratarea. Scopul nu este un anumit număr de litri băuți, ci o urină diluată: ideal este să eliminați aproximativ 2–2,5 litri de urină pe zi, repartizat pe tot parcursul zilei, inclusiv seara. Practic, urina ar trebui să fie aproape incoloră. Apa este suficientă.
Un aport mai mic de sare ajută, deoarece sarea în exces crește calciul eliminat în urină — merită urmărite mai ales alimentele procesate, mezelurile și conservele. Și un consum moderat de proteine animale este util, fiindcă excesul crește acidul uric și calciul urinar și scade citratul, care protejează împotriva pietrelor.
Un aspect important: calciul din alimentație nu trebuie redus — este o greșeală frecventă. Calciul absorbit din alimente leagă oxalatul în intestin și reduce riscul de pietre de oxalat de calciu. Dacă sunt necesare suplimente de calciu, le discutăm individual.
O atenție și la suplimente: dozele mari de vitamina C pot crește oxalatul din urină, iar suplimentele de calciu — spre deosebire de calciul din alimente — se iau doar la recomandarea medicului.
Măsuri care depind de tipul pietrei și de analize
Pentru pietrele de oxalat de calciu, când analizele arată un oxalat urinar crescut, poate ajuta moderarea alimentelor foarte bogate în oxalat (spanac, sfeclă, nuci, ciocolată, ceai negru), consumate împreună cu o sursă de calciu.
Citricele (lămâie, limetă) pot ajuta în anumite cazuri — mai ales când analizele arată un citrat urinar scăzut — nu ca regulă pentru toți. Când este nevoie, citratul se administrează de obicei ca tratament (citrat de potasiu), nu doar din alimentație.
Pentru pietrele de acid uric contează hidratarea și ajustarea acidului uric; în situații selectate, alcalinizarea urinii poate chiar dizolva unii dintre acești calculi. Calculii formați pe fond de infecție necesită îndepărtarea completă a pietrei și controlul infecțiilor urinare, iar cei de cistină, hidratare abundentă și măsuri specifice, sub urmărire.
În funcție de analize, putem prescrie diferite medicamente care ajută la prevenție — de exemplu unele care reduc calciul eliminat în urină sau care scad acidul uric. Alegerea o facem individual, pornind de la compoziția calculului și de la rezultatele dumneavoastră.
Tocmai de aceea, dacă eliminați o piatră, încercați s-o culegeți (strecurând urina) și aduceți-o pentru analiză. La pacienții cu recidive, recoltarea urinii pe 24 de ore ne ajută să adaptăm măsurile. Nu există o singură dietă potrivită pentru toate pietrele.
Detalii despre prevenția adaptată fiecărui tip de calcul găsiți pe pagina dedicată: Prevenirea recidivei pietrelor la rinichi [link intern].